La radiocirugía cerebral sin marco puede ser una bendición para pacientes y cirujanos


La experiencia temprana con el icono Gamma Knife (GK), una forma novedosa de radiocirugía estereotáctica sin marco (SRS), puede representar un avance significativo en la cirugía de cáncer cerebral tanto para pacientes como para cirujanos.

La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó el ícono GK en 2015. Este enfoque invasivo no invasivo de la radiocirugía GK (GKRS) no requiere unir un marco rígido a la cabeza del paciente con tornillos del cuero cabelludo para inmovilizarlo.

Investigadores del Centro Médico Irving de la Universidad de Columbia en la ciudad de Nueva York compartieron su experiencia sobre los primeros 100 pacientes tratados en la institución con la modalidad radioquirúrgica sin marco. Descubrieron que el dispositivo es seguro y efectivo al tiempo que mejora el flujo de trabajo de los cirujanos y permite que más pacientes sean tratados.

"Este nuevo dispositivo Icon es el primer Gamma Knife que no requiere que el paciente sea colocado en el Leksell G Frame", dijo el autor principal Michael B. Sisti, MD. Medscape Noticias Médicas. "En cambio, utiliza un [noninvasive] máscara de plástico con una precisión de 0,5 mm, que es exactamente la misma que con el marco.

"Pero desde el punto de vista de un paciente, esto es algo milagroso. Puede hacerse la exploración en cualquier momento. También nos permite hacer nuestra planificación cuando el paciente ni siquiera está aquí, lo que mejora enormemente la experiencia del paciente y el flujo de trabajo de los médicos ", dijo Sisti.

El estudio fue publicado en línea el 2 de agosto en Neurocirugía.

Desde el punto de vista de un paciente, esto es un milagro. Puede hacer su escaneo en cualquier momento. También nos permite hacer nuestra planificación cuando el paciente ni siquiera está aquí, lo que mejora enormemente la experiencia del paciente y el flujo de trabajo de los médicos.Michael B. Sisti, MD

Técnica de cincuenta años

Cobalt-60 SRS fue desarrollado por el neurocirujano sueco Lars Leksell en la década de 1960. Aunque la técnica permite que los neurocirujanos administren radioterapia enfocada al cerebro con alta precisión, requiere el uso concomitante del marco estereotáctico rígido para inmovilizar la cabeza del paciente.

El marco se fija con alfileres en el cráneo del paciente para evitar el movimiento durante el tratamiento y define el espacio estereotáctico para que los rayos gamma golpeen con precisión el objetivo deseado.

Sin embargo, a pesar de su gran popularidad y eficacia, la inmovilización con el Leksell G Frame tiene varios inconvenientes, señalan los investigadores. Los alfileres pueden ser incómodos y, a veces, causar complicaciones, como infección y dolor persistente en el sitio de inserción.

Además, la naturaleza invasiva del marco impide en gran medida a los cirujanos realizar radiocirugía fraccionada multisesión.

El nuevo dispositivo GK Icon elimina la necesidad de un marco fijo. Incorpora un escáner de tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) integrado y un sistema de gestión de movimiento por infrarrojos intrafracción.

Estas adiciones facilitan el uso de una máscara termoplástica para lograr la inmovilización, lo que permite realizar las imágenes y la planificación por adelantado y agiliza los tratamientos. La máscara también se presta a la radiocirugía fraccionada multisesión.

A pesar de estos avances, hay datos muy limitados disponibles sobre pacientes tratados con GKSR sin marco, señalan los autores.

"La comunidad de Gamma Knife está muy encerrada en los 50 años de trabajo increíble que se ha hecho con el Leksell G Frame", dijo Sisti. "Y es difícil superar esos resultados. Pero ahora tenemos algo nuevo que puede mejorar tanto la experiencia del paciente como la del médico".

"Entonces, alguien tiene que entrar primero, recopilar los datos y compartir su experiencia, y eso es lo que estamos haciendo aquí. En este documento informamos sobre los primeros 100 pacientes que tratamos", dijo.

La serie de casos incluyó a los primeros 100 pacientes tratados en la institución con la modalidad sin marco entre abril de 2017 y febrero de 2018.

Los participantes fueron seleccionados para GKRS después de consultar con un equipo multidisciplinario. En la mayoría de los casos, a los pacientes se les ofreció la opción sin marco con algunas excepciones, que incluyen:

  • Metástasis y / o metástasis de <1 cm en áreas elocuentes como el tronco encefálico o la corteza motora / sensorial.

  • Tratamientos que requieren dosis recetadas> 21 Gy.

  • Pacientes que no pueden permanecer quietos de manera confiable en una máscara termoplástica después de una evaluación exhaustiva por parte del médico.

Sin problemas

Los médicos también consideraron una variedad de pacientes para GKSR fraccionado (3-5 fracciones). Estos incluyen individuos con metástasis o cavidades cerebrales grandes> 2.5-3 cm, schwannomas vestibulares cerca de la cóclea y pacientes previamente irradiados con gliomas recurrentes.

Las imágenes para planificar la técnica sin marco se realizan con IRM utilizando imágenes axiales volumétricas, de corte fino de 1 mm adquiridas hasta el cuerpo vertebral C3. Las imágenes se importan al software de planificación y se define el borde del cuero cabelludo.

La técnica sin marco utiliza una máscara termoplástica, que se calienta y luego se moldea sobre la cara del paciente. Una vez que los pacientes están inmovilizados, el brazo CBCT se baja a su posición y se realiza un CBCT de referencia para definir el espacio estereotáctico basal.

Esta CBCT de referencia se incorpora luego en el software de planificación, después de lo cual se recalcula la distribución de dosis y se realizan modificaciones del plan, si es necesario. Un segundo CBCT permite la localización previa al tratamiento. Después de revisar y aprobar la nueva distribución 3D adaptada y los histogramas de volumen de dosis, se administra el tratamiento.

Aunque los pacientes requieren solo un CBCT para la localización en los tratamientos de multifracción posteriores, ocasionalmente se produce la contracción de la máscara, lo que requiere la creación de uno nuevo, señalan los investigadores. Tales casos generalmente requieren una nueva CBCT de referencia y una CBCT de localización previa al tratamiento.

Durante el tratamiento, el oncólogo radioterapeuta y las enfermeras especializadas evalúan a los pacientes todos los días. Reciben una llamada telefónica un día después del tratamiento para evaluar los posibles efectos secundarios. Los pacientes se someten regularmente a un examen físico posterior al tratamiento y al diagnóstico por imágenes de acuerdo con las circunstancias individualizadas.

La mediana de edad de los pacientes incluidos en la serie fue de 67 años; 19 habían recibido radiocirugía estereotáctica previa. La neoplasia maligna primaria más común para metástasis fue el cáncer de pulmón no microcítico (n = 18 pacientes; 43%), seguido del cáncer de mama (n = 5; 12%) y el melanoma (n = 3; 7%). Las lesiones no metastásicas más comunes incluyeron meningiomas (n = 26), schwannomas vestibulares (n = 16) y gliomas de alto grado (n = 9).

Exactamente el 50% de los pacientes fueron tratados en una sola fracción, el 19% en tres fracciones diarias y el 31% en cinco fracciones diarias. La mediana del tiempo de tratamiento fue de 17,7 minutos (rango, 5,8-61,7 minutos). Un total de 13 pacientes se sometieron a repetición de GKRS para tratar un total de 14 lesiones.

Se alentó a los investigadores a descubrir que los cambios iniciales para el primer CBCT de pretratamiento eran pequeños, ya que los pacientes permanecían inmovilizados en la máscara termoplástica.

En los regímenes de multifracción, los CBCT posteriores tuvieron cambios ligeramente mayores para el registro en el espacio estereotáctico. En total, 31 pacientes tenían más de un CBCT de localización, incluida la exploración de referencia. Las razones comunes para repetir CBCT incluyeron movimiento, pacientes que pidieron un descanso o pacientes que no toleraron la posición de tratamiento.

Cincuenta pacientes tuvieron una resonancia magnética de seguimiento después de completar el tratamiento con una mediana de seguimiento de 104 días. Se identificaron 16 recurrencias locales en nueve pacientes con metástasis y siete pacientes con gliomas de alto grado. El tiempo medio bruto entre la radiocirugía sin marco y la recurrencia fue de 120 días (rango, 85-314 días).

Finalmente, 19 pacientes tenían efectos secundarios documentados que eran potencialmente atribuibles a GKRS o cirugía combinada y GKRS postoperatorio. Esto incluyó a ocho pacientes con fatiga de grado 1, uno con náuseas de grado 1, cuatro con dolor de cabeza de grado 1/2, tres con convulsiones de 1/2, uno con amnesia de grado 2, dos con debilidad muscular de grado 2, uno con debilidad muscular de grado 3, uno con edema cerebral de grado 3 y otro con hemorragia intracraneal de grado 4 y encefalitis de grado 4.

"Esencialmente, no hemos tenido ningún problema en ninguno de estos pacientes con lo que consideramos un evento adverso negativo. He seguido a estos pacientes desde su tratamiento, y nadie tiene un problema", dijo Sisti.

La técnica sin marco ofrece dos ventajas principales: flujo de trabajo mejorado y un mayor número de pacientes elegibles para el tratamiento con GKRS debido al fraccionamiento, dijo Sisti Medscape Medical News.

Cuando se usa el marco rígido Leksell G, el proceso quirúrgico generalmente comienza temprano en la mañana y es propenso a alteraciones imprevistas y la posibilidad de retrasos significativos. Por otro lado, la técnica sin marco permite flexibilidad de programación, lo que ha mejorado el flujo de trabajo en la suite GKRS y ha aumentado la comodidad y la comodidad del paciente, dijo.

"La verdadera ventaja de esto desde el punto de vista de un médico es que nos permite hacer mucho más que nunca antes. La máscara nos permite tratar lesiones más grandes con más radiación de manera más segura, en nuestra opinión. Entonces lo sentimos enormemente expande las indicaciones de radiocirugía ", dijo Sisti.

Finalmente, los investigadores descubrieron que el sistema sin marco aumenta la comodidad y la seguridad del paciente al eliminar los riesgos asociados con el marco rígido, que incluyen infección en el sitio del pin, cicatrices, entumecimiento y dolor.

"Piénselo desde el punto de vista del paciente. No se hacen pruebas preoperatorias, no hay medicamentos ni sedantes. Simplemente entran y luego se van. Me encanta el ícono y creo que va a funcionar muy bien. Hasta ahora nuestros resultados han sido excelentes. ", dijo Sisti.

"No es una solución óptima"

Comentando los hallazgos para Medscape Medical News, L. Dade Lunsford, MD, que no participó en el estudio, dijo que la tecnología sin marco representa una "opción significativa" para pacientes seleccionados adecuadamente.

"Pero en mi opinión, no es la solución óptima para la gran mayoría de los pacientes para quienes la radiocirugía con Gamma Knife es la herramienta adecuada", dijo Lunsford, profesor de Lars Leksell y profesor distinguido del Departamento de Cirugía Neurológica de la Universidad de Pittsburgh, Pensilvania.

"En nuestra experiencia, el icono es óptimo para pacientes con cáncer en el cerebro, ya sea cáncer metastásico o cáncer primario, y en ciertos pacientes cambia el flujo de trabajo, como escriben Sisti y su equipo en su artículo".

Sin embargo, Lunsford señaló que el equipo de Columbia ha elegido usar la tecnología para indicaciones con las que aún no se siente cómodo.

"Excepto en casos muy raros, no tratamos tumores basados ​​en el cráneo con radiación de sesiones múltiples usando Icon. La máscara también tiene limitaciones significativas con respecto a su confiabilidad y es mal tolerada en muchos pacientes, especialmente si el paciente tiene alguna preocupación relacionada a la claustrofobia

"En comparación con la técnica basada en el marco, donde podemos sedar fácilmente a los pacientes, tenemos que tener mucho cuidado con el movimiento del paciente utilizando el sistema basado en una máscara", dijo Lunsford.

Finalmente, Lunsford señaló que el estudio actual no ofrece datos sobre los resultados después del enfoque sin marco. "Este es un buen resumen, pero no define lo que les sucedió a estos pacientes después del procedimiento", dijo. "Y en lo que el campo necesita concentrarse no es en la tecnología, sino en los resultados a largo plazo. ¿Mejoramos el riesgo mientras intentamos que el paciente se sienta más cómodo? ¿Mejoramos el control y la respuesta del tumor?"

Sin embargo, para Sisti, la tecnología ha demostrado ser una bendición tanto para el proveedor como para el paciente. "Si me hubieras dicho cuando comencé a hacer esto en 1988 que dejaría que los pacientes subieran a un metro y volvieran a trabajar después de la neurocirugía, me habría reído en tu cara", dijo. "Pero eso solo muestra cómo la tecnología ha revolucionado todo".

"Al igual que con cualquier cosa en la medicina, habrá retroceso", agregó Sisti. "Y no se puede discutir los excelentes resultados del Gamma Knife con el Leksell G Frame y un tratamiento; los resultados son sorprendentes".

Sisti y Lunsford no han reportado relaciones financieras relevantes.

Neurocirugía. Publicado en línea el 2 de agosto de 2019. Texto completo

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